Utredning

Misstanke om KOL

Vanliga symtom vid KOL är hosta, slem och pip i bröstet. Senare i förloppet tillkommer dyspné, initialt ansträngningsutlöst, men vid progredierande sjukdom även i vila. Ett annat vanligt symtom är uttalad trötthet (fatigue). 

Kronisk bronkit, definierat som produktiv hosta i mer än tre månader under två efterföljande år, drabbar inte alla med KOL. Det är dock en fenotyp som har en ökad risk för: 

• exacerbationer (försämringsperioder med ökade symtom utöver den vanliga dag-till-dag variationen)
• sämre prognos. 

KOL betraktas alltmer som en systemisk inflammatorisk sjukdom, vilket innebär att det framför allt vid mer uttalad sjukdom är vanligt med extrapulmonella manifestationer som muskelpåverkan och malnutrition. Det är också vanligt med samsjukligheter 

(1)

 i form av:

• hjärt-kärlsjukdom
• osteoporos
• depression/ångestsjukdomar
• lungcancer.

Luftvägs­obstruktion 

Vid misstanke om KOL (symtombild och exponering, vanligtvis tobaksrökning) verifieras diagnosen genom att påvisa kvarstående luftvägsobstruktion vid spirometri efter bronkdilatation, (FEV₁/FVC<0,7). Diagnostik av KOL samt rekommenderad utredning sammanfattas i faktaruta 2.

Eftersom lungfunktionen normalt sjunker med åldern medför definitionen av luftvägsobstruktion med en fast kvot för FEV₁/FVC en risk för underdiagnostik hos yngre och överdiagnostik hos äldre. Man har dock valt att se fördelarna med en enda enkel och enhetlig tumregel, där man inte heller behöver ta hänsyn till att det finns flera olika referensmaterial för spirometri. 

Eftersom FVC på grund av dynamisk kompression vid KOL kan bli något lägre än det tidigare använda måttet max VC, kan kvoten ibland bli något högre än om man använder långsam utandning (VC). Även här överväger dock fördelarna med internationell anpassning och fördelen av att kunna göra mätningarna i samma manöver.

Observera dock att gränsen är arbiträr. Därför bör man i klinisk praxis överväga handläggning som vid KOL om det föreligger typisk exponering och symptom, men med gränsvärde på FEV₁/FVC och/eller då kvoten ligger under ”lower limit of normal” (LLN).

Vid KOL kan signifikant förbättring av FEV₁ efter bronkdilatationstest förekomma men lungfunktionen normaliseras aldrig helt. Obstruktivitet efter bronkdilatation kan ses vid andra tillstånd än KOL så spirometri-resultatet bör alltid värderas i relation till den kliniska bilden.

Differential­diagnoser och samsjuklighet

Den absolut vanligaste differentialdiagnosen till KOL är astma. Astma och KOL är dock vanliga sjukdomar som kan förekomma samtidigt hos en och samma person och vid astma kan även utveckling av kronisk luftvägsobstruktion förekomma med spirometrifynd som vid KOL.

Påvisad obstruktivitet vid spirometri kan således utöver KOL även bero på icke optimalt behandlad astma eller astma med kroniskt nedsatt lungfunktion. Där kan steroidtest med behandling med ICS (inhalationssteroider) i tre månader alternativt perorala steroider i 2‍–‍3 veckor vara aktuell. Om lungfunktionen därefter inte visar kvarstående obstruktivitet kan astmadiagnos fastställas. Vid eventuell kvarvarande obstruktivitet får man utifrån anamnes värdera om det rör sig om KOL eller astma med kroniskt nedsatt lungfunktion.

Viktiga differentialdiagnostiska överväganden sammanfattas i faktaruta 3.

Samsjuklighet bör utredas. Vanligt förekommande samsjukligheter vid KOL sammanfattas i faktaruta 4.

I första hand bör lungröntgen göras för att utesluta lungcancer. Blodprov (NT‍-‍proBNP) bör göras vid misstanke om hjärtsvikt. Detta är, utöver vid diagnos, även aktuellt vid en eventuell försämring som inte kan förklaras av lungsjukdomen.

Om behandling med ICS övervägs bör även provtagning för analys av blodstatus med eosinofiler ingå, se diagnostik och utredning i faktaruta 2.

Klassifikation av KOL

I Sverige följer klassifikationen av KOL det internationella strategidokumentet Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Sedan 2011 inkluderar GOLD, utöver spirometrisk gradering, även riskvärdering (A‍-‍D). Denna riskvärdering baseras på symtomskattning med validerade frågeformulär samt uppgift om exacerbationer under de senaste 12 månaderna. 

Efter uppdatering 2017 ändrades GOLD‍-‍klassificeringen så att den spirometriska graderingen I‍–‍IV angavs separat och riskvärderingen A‍–‍D fortsatt baserades på symtom och exacerbationsfrekvens. I den senaste uppdateringen av GOLD‍-‍dokumentet 2023 har C och D ersatts av E vilket står för Exacerbationer, vars betydelse således lyfts ytterligare 

(1)

. 

I Läkemedelsverkets senast uppdaterade behandlingsrekommendation från 2023 

(7)

 styrs behandlingsval utifrån gradering enligt GOLD 2023 (figur 1), samt behandlingstrappan (figur 2).

Värdering av hälsostatus/‌symtombelastning görs med fördel genom instrumentet COPD Assessment Test (CAT) 

(8)

som består av åtta frågor. Som enklare alternativ kan den modifierade Medical Research Council’s (mMRC) dyspneskala användas 

(9)

. En närmare beskrivning av CAT och mMRC, finns i de vetenskapliga underlagen till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 2023 

(10)

. 

Vid misstanke om kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) med typisk symtombild och exponering, verifieras diagnosen genom att påvisa kvarstående obstruktion vid spirometri efter bronkdilatation, FEV₁/FVC<0,7. Lungröntgen, SpO2 och BMI ingår i utredningen.