Läkemedelsgrupper vid KOL
Vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) ges symtomlindrande bronkdilaterande behandling med långverkande antikolinergika (LAMA) och/eller beta-2-agonister (LABA). Inhalationssteroider (ICS) i kombination med LABA eller LABA + LAMA ges i exacerbationsförebyggande syfte.
Underhållsbehandling vid KOL ges i form av bronkdilaterare som långverkande antikolinergika (LAMA) och långverkande beta-2-agonister (LABA), samt inhalationssteroider (ICS). Därutöver kan eventuella tilläggsbehandlingar ges, till exempel roflumilast och långtidsoxygenterapi. Den kliniska bilden med gradering av KOL enligt GOLD avgör vilket behandlingsteg man startar på. Se figurerna 1 och 2.
LAMA förbättrar hälsorelaterad livskvalitet (HRQL), minskar exacerbationer och dyspné
(13) (14) (15) (16) (17). Den exacerbationsförebyggande effekten är bättre än för LABA
(18) (19). LAMA inkluderar ett flertal preparat.
- Tiotropium är tillgängligt både som pulverinhalator och spray (”spray-dimma”) och doseras en gång dagligen.
- Glykopyrronium är tillgängligt som pulverinhalator och doseras en gång dagligen.
- Umeklidinium är tillgängligt som pulverinhalator och doseras en gång dagligen.
- Aklinidium är tillgängligt som pulverinhalator och doseras två gånger dagligen.
Effekt och säkerhetsprofil bedöms vara likvärdiga mellan olika LAMA.
Den vanligaste biverkningen är muntorrhet, och preparaten bör användas med försiktighet vid obehandlad urinretention eller vid trångvinkelglaukom.
LABA minskar dyspné, förbättrar HRQL och minskar risken för exacerbationer
(20) (21). Formoterol och salmeterol doseras två gånger dagligen. Formoterol har ett snabbt tillslag och kan användas också vid behov.
Alternativ med 24 timmars duration (dosering en gång per dag) är indakaterol, olodaterol och vilanterol. Den sistnämnda är endast tillgänglig i kombinationspreparat.
Behandling med enbart långverkande beta-2-receptoragonist kan ges som ett alternativ till antikolinergika med huvudsakligt syfte att minska symtom och förbättra hälsorelaterad livskvalitet
(21).
Långverkande antikolinergikum och beta-2-receptoragonist kan med fördel ges i kombination och har bättre effekt på lungfunktion, dyspné, HRQL och exacerbationsfrekvens än de ingående preparaten var för sig
(22) (23).
Fasta kombinationspreparat som ges en gång per dag finns i form av:
- glykopyrronium/indikaterol
- tiotropium/olodaterol
- umeklidinium/vilanterol.
Fasta kombinationspreparat som ges två gånger per dag finns i form av:
- aklidinium/formoterol
- glykopyrronium/formoterol.
Inhalationssteroider ges framför allt för att förebygga exacerbation och bör vid KOL alltid användas tillsammans med LABA eller LABA+LAMA
(24) (25) (26) (27) (28).
Faktorer att beakta inför eventuell behandling med ICS – Faktaruta 5
Talar starkt för ICS
-
Exacerbation som lett till sjukhusvård
-
≥2 KOL-exacerbationer per år
-
Blodeosinofiler ≥ 0,3 x 109/l
-
Tidigare eller nuvarande astma
ICS kan övervägas
- 1 KOL-exacerbation per år som ej krävt sjukhusvård
Kan tala emot ICS
-
Blodeosinofiler < 0,1 x 109/l
-
Upprepade pneumonier
-
Anamnes på mykobakterieinfektion eller andra svårbehandlade lunginfektioner
En vanlig bieffekt av behandling med inhalationssterioder är heshet och oral candidos. Detta kan förebyggas genom munsköljning efter inhalation. Det bör observeras att det finns en liten ökad risk för pneumoni vid behandling med inhalationssteroider
(29).
För patienter med måttlig till mycket svår KOL med exacerbationer är effekten av fasta kombinationer av en inhalationssteroid och en långverkande beta-2-agonist större än delkomponenterna var för sig
(24) (25).
De kombinationspreparat med ICS/LABA som finns tillgängliga i dosering två gånger per dygn är formoterol/budesonide och salmeterol/flutikason. En kombination av vilanterol och flutikason kan ordineras en gång per dygn.
För patienter med symtom och exacerbationer trots behandling med kombinationen LAMA och LABA, kan tillägg av ICS i en så kallad trippelbehandling förbättra lungfunktion och symtom samt minska antalet exacerbationer
(27) (28).
Administration via en inhalator kan vara en fördel genom ökad användarvänlighet
(30) (31). De trippelpreparat som finns tillgängliga är:
- budesonid/formoterol/glykopyrronium som spray som ges två gånger per dygn
- beklometasondipropionat/formoterol/glykopyrronium som pulverinhalator eller spray som ges två gånger per dygn
- flutikason/umeklidinium/vilanterol som pulverinhalator som ges en gång per dygn.