Utredning

Meningit

Insjuknandet i akut bakteriell meningit (ABM) är ofta dramatiskt med en sjukdomsprogress som i typfallet utvecklas under loppet av några timmar eller som högst upp till ett dygn. I många fall är meningitinsjuknandet sekundärt till andra infektioner, vanligen sinuit, mediaotit eller pneumoni. Meningit under nyföddhetsperioden har ett annat kliniskt förlopp och kräver särskild handläggning och berörs därför inte i denna text.

I endast hälften av fallen med ABM hos vuxna förekommer den klassiska triaden med feber, vakenhetssänkning och nackstyvhet. 95 % av de vuxna individerna med ABM har minst två av följande symtom 

(23)

:

• feber
• huvudvärk
• nackstyvhet
• sänkt vakenhet.

Illamående och kräkningar förekommer hos flertalet patienter med ABM.

Vid tuberkulös meningit saknas ofta klassiska meningittecken som feber och nackstyvhet och sjukdomsdebuten kan vara smygande och utvecklas under loppet av flera veckor med personlighetsförändring, apati och så småningom huvudvärk och kräkningar.

Viral meningit har en lindrigare symtombild än ABM med bättre allmäntillstånd och opåverkad medvetandenivå.

Encefalit

Det kliniska förloppet vid fästingburen virusencefalit (TBE) är i typiska fall bifasiskt där den första fasen uppträder en till fyra veckor efter infektionstillfället och präglas av feber och muskelvärk som spontant klingar av efter några dagar. Omkring en vecka senare debuterar den encefalitiska fasen med feber och olika grader av påverkan på det centrala nervsystemet (CNS) med:

• ataxi
• tremor
• kognitiv påverkan
• pareser (ibland).

I knappt hälften av fallen ses ett direkt insjuknande av encefalit utan föregående episod med allmänsymtom.

Symtombilden vid herpesencefalit karaktäriseras av feber, huvudvärk samt varierande grad av generella och fokala CNS‍-‍symtom som:

• konfusion
• dysfasi
• personlighetsförändring
• kramper
• pareser.

Sjukdomsutvecklingen sker i typfallet något långsammare än vid ABM och präglas oftare av fokalneurologiska manifestationer men att skilja herpesencefalit från ABM är sällan möjligt enbart med ledning av den kliniska bilden.

Diagnostik

För att diagnostisera CNS-infektioner krävs analys av cerebrospinalvätska, som erhålls via lumbalpunktion. Det har tidigare funnits en utbredd oro för att lumbalpunktion genom påverkan på tryckförhållanden i CNS skulle kunna orsaka cerebral inklämning. I en aktuell översiktsartikel tonas denna risk ned och man framhåller vikten av att i flertalet fall av misstänkta CNS‍-‍infektioner genomföra ofördröjd lumbalpunktion 

(24)

.

Under vissa definierade omständigheter bör dock lumbalpunktion undvikas eller senareläggas:

• Vid fokala neurologiska bortfall. Sådana symtom kan förekomma vid ABM eller encefalit men kan också vara sekundära till en fokal expansiv process så som hjärnabscess, tumör eller blödning. Vid fokal process kan lumbalpunktion medföra massförskjutning och risk för cerebral inklämning. Fokala neurologiska symtom utgör indikation för akut datortomografi (DT) av hjärnan. Om DT inte påvisar fokal process utgör fokala neurologiska symtom inte kontraindikation mot lumbalpunktion.

• Infektion på planerat stickställe.

• Koma (Glasgow Coma Scale (GCS) <8, Reaction Level Scale (RLS) >4), snabbt sjunkande medvetandegrad eller kraftig psykomotorisk oro.

• Kliniska tecken till pågående cerebral inklämning; medvetslöshet med sträckkramper eller reaktionslöshet. Stigande blodtryck kombinerat med bradykardi och/eller oregelbunden andning kan även indikera begynnande inklämning.

• Koagulations/blödningsrubbning: lumbalpunktion (LP) bör undvikas om protrombinkomplex-International Normalized Ratio (PK‍-‍INR) >1,6 eller vid trombocyter (TPK) <30 x 10⁹/l samt vid behandling med potenta antikoagulantia såsom warfarin eller direktverkande perorala antikoagulantia (DOAK). Acetylsalicylsyra eller icke steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) utgör inte kontraindikation mot LP.

• Pågående kramper av epileptisk natur.

• Misstänkt ryggmärgskompression.

Grumlig likvor talar entydigt för ABM men klar likvor utesluter inte bakteriell meningit. Förhöjt likvortryck (≥20 cm H₂O) talar för ABM men kan även förekomma vid till exempel herpesencefalit.

Kemiska likvoranalyser

Vid misstanke om meningit eller encefalit ska likvorproverna omfatta cellräkning, albumin, laktat och glukos med bestämning av likvor-plasmakvot. För typiska nivåer se Typiska nivåer för kemiska likvoranalyser vid ABM respektive viral meningit/encefalit – Faktaruta 10. Vid meningit orsakad av Listeria ses ofta en övervikt av mononukleära celler. Detsamma gäller för tuberkulös meningit som också utmärker sig genom hög albuminhalt i likvor, i typfallet flera gram per liter.

Värdena anger endast typiska nivåer/koncentrationer. Vid akut bakteriell meningit kan exempelvis oväntat låga celltal förekomma.

Grumlig likvor

• Akut bakteriell meningit: Oftast grumlig
• Viral meningit/‌encefalit: Aldrig grumlig

Likvortryck (cm H₂0)

• Akut bakteriell meningit: ≥20
• Viral meningit/‌encefalit: <20

Leukocyter (x 10⁶/l)

• Akut bakteriell meningit: >500 
• Viral meningit/‌encefalit: <500

Polymorfkärniga mot mononukleära leukocyter

• Akut bakteriell meningit: Polydominans
• Viral meningit/‌encefalit: Monodominans

Glukos (mmol/l)

• Akut bakteriell meningit: ≤2
• Viral meningit/‌encefalit: >2

Glukoskvot (likvor/‌plasma)

• Akut bakteriell meningit: ≤0,4
• Viral meningit/‌encefalit: >0,4

Albumin (mg/l)

• Akut bakteriell meningit: >1000
• Viral meningit/‌encefalit: <1000

Laktat (mmol/l)

• Akut bakteriell meningit: ≥3,5
• Viral meningit/‌encefalit: <3,5

Mikrobiologiska analyser

Vid ABM-misstanke tas odlingar från likvor, blod och nasofarynx. Bakterie-polymeraskedjereaktion (PCR) på likvor (16s‍-‍ribosomal ribonukleinsyra (RNA) eller multiplex) har högre sensitivitet än odling men ger inte besked om bakteriens resistensmönster.

Vanligaste agens vid viral meningit och encefalit (enterovirus, varicella-zostervirus (VZV), Herpes simplexvirus (HSV) typ 1 och 2, med flera) kan påvisas med PCR i likvor. PCR‍-‍test för HSV‍–‍1 kan vara negativ de första dagarna vid herpesencefalit varför lumbalpunktion med PCR bör upprepas om misstanke kvarstår. TBE diagnostiseras genom påvisande av antikroppar i serum.

Radiologiska undersökningar

Datortomografi (DT) eller magnetresonanstomografi (MR) görs i akutskedet främst vid differentialdiagnostiska överväganden om hjärnabscess eller annan fokal intrakraniell process, samt vid misstanke om herpesencefalit. I dessa fall ska den första dosen av adekvat antimikrobiell terapi samt kortikosteroider ges innan den radiologiska undersökningen genomförs.