Behandling

Antibiotika­behandling vid ABM

Antibiotikabehandlingen måste startas utan fördröjning. På akutmottagningar innebär detta att behandlingen bör ha påbörjats senast en timme efter patientens ankomst. Om ABM misstänks på vårdcentral eller under ambulanstransport och transporttiden beräknas överskrida en timme bör antibiotikabehandlingen om möjligt påbörjas på plats. Se i övrigt Handläggning av misstänkt ABM eller viral encefalit inom primärvården - Faktaruta 11 för handläggning inom primärvården.

Symtom och tecken vid allvarlig akut infektion i det centrala nervsystemet (CNS)

• Som regel kort sjukdomsanamnes vid bakteriell meningit (timmar till någon dag), längre vid viral encefalit (dagar), hjärnabscess (dagar till veckor) och tuberkulös meningit (veckor).

• Feber, huvudvärk, illamående/‌kräkningar är ospecifika men vanliga symtom vid allvarlig CNS‍-‍infektion.

• Nackstyvhet talar starkt för bakteriell meningit men saknas hos cirka tjugo procent av patienterna.

• Sänkt vakenhet enligt Reaction Level Scale (RLS) eller Glasgow Coma Scale (GCS) (vid bakteriell meningit uppvisar cirka trettio procent av patienterna  opåverkad medvetandegrad vid första sjukvårdskontakt).

• Annat samtidigt infektionsfokus (otit, sinuit, pneumoni) är vanligt vid bakteriell meningit och kan bidra till att väcka misstanke om meningit.

• Fokala neurologiska symtom (pareser, dysfasi) talar för encefalit men kan även förekomma vid bakteriella CNS‍-‍infektioner.

Vid misstanke om allvarlig akut CNS-infektion

• Ordna med högprioriterad ambulans/‌helikoptertransport.

• Kontakta mottagande akutsjukhus.

Vid misstänkt bakteriell meningit och om tiden till sjukhus uppskattas till 60 minuter eller längre, tag om möjligt en blododling, ge en dos antibiotika intravenöst (helst cefotaxim 3 g eller ceftriaxon 4 g) och ge kortison intravenöst (betametason 8 mg eller dexametason 10 mg). Om betametason eller dexametason för intravenöst bruk inte finns tillgängliga kan tabletter ges i samma dos.

På grund av försvårad läkemedelstransport över blod‍-‍likvorbarriären måste man vid ABM ge antibiotika i höga doser. För förslag till antibiotikaval samt dosering se Inledande behandling vid samhällsförvärvad ABM hos vuxen – Faktaruta 12.

Ej immunsupprimerad, ej aktuell utlandsresa

• cefotaxim 3 g x 4 + ampicillin 3 g x 4 eller meropenem 2 g x 3

---

Immunsupprimerad

• meropenem 2 g x 3

---

Vistelse inom 6 månader i land med hög förekomst av resistenta pneumokocker

(Syd-/Östeuropa, Nord-/Sydamerika, Afrika, Asien)

• cefotaxim 3 g x 4 + ampicillin 3 g x 4 eller meropenem 2 g x 3

tillsammans med

• linezolid 600 mg x 2 (i.v. eller p.o.) eller vancomycin i.v. 15 mg/kg x 3

---

Allvarlig överkänslighet mot penicilliner eller cefalosporiner

• meropenem 2 g x 3

---

Lång transporttid till sjukhus (>60 minuter)

• Överväg prehospital behandling med cefotaxim 3 g eller ceftriaxon 4 g

Behandling med kortison vid ABM

Tilläggsbehandling med kortikosteroid vid ABM motverkar tendensen till hjärnsvullnad och har visats sänka dödligheten och minska förekomsten av neurologiska resttillstånd 

(25)

. Steroidbehandlingen (intravenös) ska påbörjas samtidigt med antibiotikabehandlingen.

Ge betametason 0,12 mg/kg, maximalt 8 mg/dos alternativt dexametason 0,15 mg/kg, maximalt 10 mg/dos. Kortikosteroid ges 4 gånger/dygn i 4 dygn.

Behandling av virusencefalit

Herpesencefalit behandlas med aciklovir i dosering 10 mg/kg x 3 intravenöst i 14‍−‍21 dagar 

(26)

. Högre dos, 15 mg/kg kroppsvikt x 3, kan övervägas för initial behandling till unga, njurfriska individer.

För fästingburen hjärninflammation (TBE) finns ingen specifik antiviral behandling.

Övrig behandling vid ABM eller virusencefalit

Patienter med bakteriell meningit eller viral encefalit bör initialt vårdas på enhet med möjlighet till övervakning av vitalfunktioner och neurologiskt status. Följande ska övervakas och dokumenteras till dess patienten uppvisar övertygande tecken till förbättring:

• puls
• blodtryck
• vakenhetsgrad
• pupillreaktioner
• andningsfrekvens.

Skattning av medvetandenivå bör genomföras med validerade poängsystem som Glasgow Coma Scale (GCS) eller Reaction Level Scale (RLS) 85.

För att minska risken för hjärnsvullnad och hjärnskadeutveckling bör man upprätthålla normal elektrolytbalans och normoglykemi samt sänka förhöjd kroppstemperatur med i första hand paracetamol.

Vid epileptiska kramper ges i akutskedet diazepam (Stesolid novum, 5 mg/ml) 10‍–‍15 mg intravenöst, (0,2 mg/kg), 5 mg/min. Vid påtaglig risk för andningsdepression ges 2 mg/min. Om anfallet inte upphört efter fem minuter kan en förnyad dos ges. 

För kramper som inte svarar på behandling eller vid återkommande kramper bör man i samråd med neurolog överväga antiepileptisk behandling med i första hand levetiracetam eller pro‍-‍epanutin.

Vid nedsatt vakenhet bör övervakningen ske på intensivvårdsavdelning. Man bör ta kontakt med neurokirurgisk enhet vid tecken på kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck och hotande inklämning, med tecken såsom

• okontaktbar
• stark motorisk oro
• kramper
• ögonmuskelpareser
• pupilldilatation.

I vissa fall kan det bli aktuellt med intrakraniell tryckmätning och specifik trycksänkande behandling 

(27)

.

Prognos

I Sverige är mortaliteten vid ABM hos vuxna strax under 10 % vilket är lågt i jämförelse med vad som rapporteras från andra länder med jämförbar levnadsstandard. Drygt 25 % av de överlevande drabbas av bestående neurologiska sekvele där hörselnedsättning och kognitiv påverkan är de vanligaste resttillstånden.

Viral meningit ger mycket sällan upphov till bestående skador medan förekomsten av permanenta neurologiska sekvele är betydande efter herpesencefalit och TBE.