Spridning av antibiotikaresistens

Ett ökat antibiotikatryck selekterar och driver på resistensutveckling, vare sig det rör sig om en enskild individ, en avdelning, ett sjukhus, en region, ett land eller en världsdel. Bristande vårdhygieniska rutiner bidrar i sin tur till spridningen av bakterier och resistensspridning mellan människor i vården.

Resistens sprids bland individer liksom mellan individer och miljön genom överföring av resistenta bakterier via ett flertal smittvägar. I miljöer där resistenta bakterier är vanligt förekommande blir människan lätt bärare av dessa bakterier, vilka etableras i vår normalflora. Individen blir alltså inte sjuk av de resistenta bakterierna utan byter bara ut en del av sin normalflora mot resistenta bakterier. Resistenta bakterier är exempelvis vanligt förekommande i sjukhusmiljö eller i länder med mycket hög andel resistenta bakterier i samhället.

One Health

Begreppet One Health har etablerats för att möjliggöra ett tätt samarbete mellan läkare, veterinärer och ekologer. Eftersom problemet med antibiotikaresistens inte är isolerat till en art, miljö eller ekologisk nisch, behövs ett systemperspektiv och en helhetssyn vilket manifesteras i konceptet One Health.

Betydelsen av resor

En analys av 26 studier av resenärer till tropiska och subtropiska länder visade att 20‍–‍70 % av resenärerna var bärare av ESBL‍-‍producerande Enterobacterales vid hemkomsten.

Faktorer av stor betydelse för att bli smittad är:

• val av resmål
• om man drabbas av turistdiarrée eller ej
• om man behandlas med antibiotika under resan.

Resor till Indien, Asien och Mellanöstern faller i studier ut som högriskresemål. Särskilt hög risk för att bli ESBL‍-‍bärare under en utlandsresa är förknippad med sjukhusvård utomlands, i synnerhet intensivvård. Detta är skälet till att alla resenärer som haft kontakt med sjukvård utomlands under det senaste halvåret, screenas för förekomst av resistenta bakterier vid kontakt med inhemsk sjukvård.

För de flesta är bärarskapet övergående och majoriteten är inte längre bärare efter ett halvår. För en mindre andel resenärer kvarstår dock bakterien i normalfloran en längre tid och kan innebära en risk exempelvis vid kirurgiska ingrepp 

(5)

.

Effekter av högt antibiotika­tryck

I en individ som får upprepade behandlingar med antibiotika uppstår en fördel för de bakterier som har resistensmekanismer.

Under antibiotikabehandling är de resistenta bakterierna bättre anpassade till miljön vilket innebär en överlevnadsfördel och selektion, det vill säga att de resistenta bakterierna ökar i antal. Det medför risk för att patienten ska drabbas av framtida infektioner som orsakas av resistenta bakterier och även spridning av resistens till andra bakterier och personer i omgivningen. Liknande förhållanden råder även i miljön på exempelvis en vårdavdelning, liksom i hela samhället, under hårt antibiotikatryck.

Resistensförmågan kommer ofta med en kostnad för bakterien i form av exempelvis minskad tillväxt eller virulens, en så kallad fitness cost. Hos en individ som inte exponeras för antibiotika ger denna ökade kostnad i stället de icke-resistenta bakterierna en överlevnadsfördel. Ett lågt antibiotikatryck ökar chansen till att en resistent bakterie som har etablerats i normalfloran kan försvinna efter ett antal månader.

Den relativt låga användningen av antibiotika i Sverige är en av förklaringarna till att vi har en lägre andel resistenta bakterier i Sverige jämfört med många andra länder. Sverige har ett globalt sett lågt antibiotikatryck som år 2021 motsvarade den fjärde lägsta användningen i EU.

I figur 2 visas genomsnittlig antibiotikaförbrukning i öppenvård 2021 för olika länder inom EU, fördelat på olika antibiotikagrupper inom ATC‍-‍kod J01 

(6)

. Förbrukningen beskrivs som antal definierade dygnsdoser (DDD) per 1 000 invånare per dag. Figuren illustrerar väl den stora skillnaden i antibiotikatryck i Europa.

Även inom Sverige är skillnaderna i antibiotikaanvändning stora. Figur 3 visar utvecklingen av den totala antibiotikaförbrukningen, alltså receptförskrivning och rekvisitioner, i Sveriges regioner från 2018 till 2022 

(4)

. Förbrukningen beskrivs som antal definierade dygnsdoser (DDD) per 1 000 invånare per dag. Statistiken inkluderar läkemedel inom systemet för anatomisk, terapeutisk och kemisk klassificering av läkemedel ATC-kod J01 utom metenamin. Det finns inga rationella orsaker till de regionala skillnader som ses utan de utgör snarast ett uttryck för skilda förväntningar hos patienter och varierande kultur bland förskrivare.

Spridning av resistenta bakterier i vårdmiljö

Sjukvårdsmiljöer är särskilt känsliga för spridning av bakterier. Antibiotikaförbrukningen är hög på sjukhus och patienterna är mer mottagliga för infektioner och smitta. Täta kontakter mellan patienter, patientförflyttningar inom sjukhuset, trängsel och överbeläggningar är alla faktorer som medför en ökad risk för spridning av resistenta bakterier.

Idag finns vårdhygieniska enheter med expertkunskap inom området i alla regioner i Sverige och de utgör ett stöd till verksamheterna.

Vikten av basala hygienrutiner

De viktigaste verktygen för att minska spridning av resistenta bakterier på en vårdavdelning eller ett sjukhus är att arbeta i enlighet med basala hygienrutiner. I dessa ingår:

• isolering av smittsamma patienter
• noggrann handhygien
• användning av kortärmad arbetsklädsel vid patientvård
• handskar vid kontakt med kroppsvätskor
• regler runt klockor, smycken och förband.

I hygienrutinerna ingår också städning av lokaler.

Det finns fler åtgärder som syftar till att förhindra smittspridning och vårdrelaterade infektioner, såsom:

• minskad användning av katetrar och andra infarter
• optimerad kirurgisk antibiotikaprofylax
• arbete för att förhindra utlokalisering av patienter eller överbeläggningar.

Basala hygienrutiner är tillräckliga för att förhindra smittspridning, när de följs.