Njursjukdomar

Peter Bárány, Njurmedicinska kliniken,

Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Urban Stattin, Vårdcentralen, Alvesta

Inledning

De medicinska njursjukdomarna inkluderar en stor och heterogen grupp av sjukdomar med varierande symtomatologi och prognos. De glomerulära syndromen med de vanligaste renala fynden sammanfattas i Tabell 1.
Tidigt i förloppet är många kroniska njursjukdomar asymtomatiska men kräver ändå utredning, regelbunden uppföljning och behandling av grundsjukdomen eller komplikationer såsom hypertoni. Omhändertagandet av många patienter med njursjukdom syftar framför allt till att undvika eller minimera risken för progredierande njurfunktionsnedsättning.
Sent i förloppet tillkommer behandling av de uremiska manifestationerna vid avancerad njursvikt. Terminal njursvikt innebär att patienten inte har livsuppehållande njurfunktion och kräver ett ställningstagande till aktiv uremivård, såsom dialys eller njurtransplantation. Antalet patienter som behandlas med aktiv uremivård i Sverige är drygt 8 000 och ökar med ca 200 varje år. Drygt hälften av patienterna har ett fungerande njurtransplantat, cirka en tredjedel behandlas med hemodialys och en tiondel med peritonealdialys.

Glomerulära sjukdomar

Glomerulära sjukdomar utgörs framför allt av glomerulonefriter, dvs inflammation i njurarnas kapillärnystan. Glomerulonefri-

ter kan ge samtliga kliniska syndrom i Tabell 1. Olika glomerulonefriter beskrivs i Tabell 2, s 448.
För SLE-nefrit finns en klassificering med 5 definierade typer. Tillsammans med en bedömning av sjukdomsaktiviteten utgör denna ett underlag för prognos och beslut om behandlingsintensitet. Idag är postinfektiös proliferativ glomerulonefrit (”streptokocknefrit”) relativt ovanlig.

Tubulointerstitiella njursjukdomar

Akut tubulointerstitiell nefrit kan vara en allergisk reaktion mot läkemedel såsom penicilliner, cefalosporiner och NSAID och är ofta förenat med eosinofili och eosinofila granulocyter i njurbiopsi och ibland även i urinsediment. Nephropathia epidemica (”sorkfeber”) är en akut interstitiell nefrit orsakad av Puumalavirus, som sprids från skogssork

i norra Sverige. I uthus kan aerosolsmitta från gnagarnas urin ge sjukdomen, som i typiska fall ger hög feber, buksmärtor och akut njursvikt.
Kronisk tubulointerstitiell nefrit kan vara ett delfenomen i en systemsjukdom såsom SLE eller Sjögrens syndrom.
Akut pyelonefrit anses inte innebära någon risk för kronisk njursvikt, om det inte finns komplicerande faktorer som vesikoureteral reflux eller avflödeshinder. Benämningen kronisk pyelonefrit har därför ifrågasatts och delvis ersatts av refluxnefropati.

Vaskulär njursjukdom

Nefroskleros till följd av hypertoni är, trots modern antihypertensiv behandling, en viktig orsak till nedsättning av njurfunktion.

Obehandlad eller inte optimalt kontrollerad hypertoni leder till förändringar i småkärlen i njurarna. Ofta tillkommer arteriosklerotiska förändringar i njurartärer som dels kan leda till njurartärstenos med förvärrad hypertoni, dels orsaka en ischemisk nefropati med njursvikt. Ateroembolisk sjukdom (kolesterolembolism) orsakas av kolesterolkristaller från mjuka plack och utlöses av t ex artärkateterisering.
Kolesterolembolism kan leda till akut njursvikt och perifer cirkulationsinsufficiens (”blue toe syndrome”). Fibromuskulär dysplasi, som oftast drabbar yngre kvinnor, kan leda till njurartärstenos med sekundär hypertoni.
Vid trombotisk mikroangiopati, som innefattar trombotisk trombocytopen purpura och hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS),

ses intravaskulära mikrotromber. Den kliniska bilden domineras av hemolytisk anemi, trombocytopeni, ofta akut njursvikt och CNS-påverkan. Den kliniska (och histopatologiska) bilden vid malign hypertoni kan ibland inte skiljas från HUS.
Hos barn är den vanligaste formen av HUS associerad med gastroenterit orsakad av vissa serotyper av enterohemorragiska E. coli (EHEC O157:H7) som bildar ett shiga-liknande toxin. Ett flertal epidemier är beskrivna i världen. HUS, som inte är diarréassocierad, har en betydligt sämre prognos och ärftliga former har beskrivits, se även kapitlen Anemier, s 246, och Blödningstillstånd, s 278.

Sekundära njursjukdomar

Diabetesnefropati

Diabetesnefropati är idag den vanligaste orsaken till terminal njursvikt i de flesta industrialiserade länder. I Sverige har det de senaste åren skett en ökning av antalet nyupptagna patienter i aktiv uremivård med nefropati orsakad av diabetes mellitus typ 2 (f n drygt 150/år). Däremot har antalet nyupptagna typ 1-diabetiker varit oförändrat, ca 100/år. Hos patienter med diabetesnefropati är det mycket vanligt med samtidiga tecken på retinopati, neuropati och kardiovaskulär sjukdom. Faktaruta 1 visar när annan njursjukdom än diabetesnefropati kan misstänkas hos en diabetiker.

Njuramyloidos

Njuramyloidos orsakas främst av inlagring av serum-amyloid A-protein vid kroniska inflammatoriska sjukdomar och familjär medelhavsfeber och av monoklonala lätta kedjor vid plasmacellsdyskrasier.

Myelom

Vid myelom är olika former av njurpåverkan vanliga och serum- och urinelfores bör alltid ingå i utredning av njursjukdom hos vuxna.

Ärftliga njursjukdomar

Adult polycystisk njursjukdom

Adult polycystisk njursjukdom (PKD) är en av de vanligaste ärftliga sjukdomarna överhuvudtaget. Uppskattad prevalens är 1 fall/ 1 000–4 500 invånare och ca 10% av patienterna i aktiv uremivård världen över har sjukdomen. PKD är en dominant ärftlig sjukdom med minst tre genetiska varianter. Vid den vanligaste varianten, med mutationen på kromosom 16, leder sjukdomen oftast till terminal njursvikt vid 40–55-års ålder. Vid denna variant av sjukdomen tillväxer cystor kontinuerligt och vardera njuren kan väga upp till ca 8 kg. Vid en annan genetisk variant sitter mutationen på kromosom 4, nedsatt njurfunktion kommer i genomsnitt ca 20 år senare och upptäcks ibland en passant i hög ålder.

Alports syndrom

Alports syndrom är en ärftlig sjukdom med många genetiska varianter. Mutationen sitter i genen för ett kollagen som är en del av det glomerulära basalmembranet. Den vanligaste formen är X-bunden och ger hos män neurogen hörselnedsättning, hematuri, proteinuri och kronisk njursvikt. Hos kvinnor är sjukdomen oftast godartad och kan vara begränsad till asymtomatisk mikroskopisk hematuri.

Benign familjär hematuri

Benign familjär hematuri (thin basementmembrane disease) är en ärftlig sjukdom som också är lokaliserad till det glomerulära basalmembranet. Oftast är förloppet godartat, men en liten andel av patienterna får progredierande njursvikt.

Kronisk njursjukdom

Definition

Med utgångspunkt från den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) indelas kronisk njursjukdom i följande stadier:

1. Njursjukdom med normal njurfunktion,

2. Mild – asymtomatisk njursvikt,
3. Måttlig – GFR 30–59 ml/minut
4. Avancerad njursvikt – symtomgivande,
5. Terminal njursvikt – GFR < 15 ml/minut

I populationsstudier har cirka 4% av vuxna varit i stadium 3 och ca 0,5% i stadierna 4–5. P-kreatinin och urinsticka ingår ofta i screeningprogram och hälsokontroller, men screening av normalbefolkningen för enbart njursjukdom rekommenderas inte. Patienter med ökad risk för njurfunktionsnedsättning bör kontrolleras avseende njurfunktion och urinfynd. I denna patientkategori ingår, förutom diabetespatienter, främst patienter med kardiovaskulär sjukdom och hypertoni, men även patienter med njursjukdom i familjen.
GFR bestäms genom formelclearance från P-kreatinin t ex enligt Cockcroft-Gault (Tabell 3), genom beräkning från S-cystatin C eller med markörsubstans, t ex iohexolclearance. P-kreatininvärdet hos en individ påverkas av GFR, tubulär sekretion, muskelmassa, muskelskada, köttintag och hydreringsgrad.
S-cystatin C är en ny markör för njurfunktion och påverkas av sköldkörtelfunktion och behandling med kortikosteroider, men inte av muskelmassa, däremot är analyskostnaden högre än för P-kreatinin.
Cockcroft-Gault-formeln ger ett absolut GFR, som rekommenderas vid läkemedelsdosering. Vid andra beräkningar anges ett kroppsytenormaliserat GFR (per 1,73 m² kroppsyta) som används företrädesvis för bedömning av patientens njurfunktion i förhållande till referensvärden. Se även kalkylator på Internet ( www.fass.se/LIF/­produktfakta/kreatinin.jsp ).
Jämfört med iohexolclearance är beräkning av formelclearance från P-kreatinin osäkert, men ger oftast tillräcklig information för t ex läkemedelsdosering. Framför allt vid GFR > 60 ml/min är cystatin C-beräknat GFR ett bättre alternativ. Alla metoder har dålig precision vid mycket låga värden på GFR (< 15 ml/min).

P-urea används som mått på grad av ansamling av metaboliter vid uremi och påverkas av njurfunktion, hydreringsgrad, proteinintag och proteinkatabolism. Även en stor blödning i tarmkanalen ger ureastegring. Urea i sig är atoxiskt.

Uremi

Avancerad njursvikt kan vara asymtomatisk, men oftast utvecklas det uremiska syndromet successivt vid sjunkande GFR (Faktaruta 2, s 451). I det asymtomatiska stadiet är hypertoni, anemi och rubbningar i kalcium-fosfatbalansen vanligt. De första uremiska symtomen är ofta trötthet, anorexi och klåda. Obehandlad, terminal njursvikt kan leda till akuta livshotande kardiella och neurologiska komplikationer.

Akut njursvikt

Definition – akut, ofta reversibel, njurskada som leder till minskad GFR. Sjunkande urinproduktion är ett kardinalsymtom. Urinmängden är en viktig prognostisk faktor, < 400 ml/dygn benämns oliguri och < 100 ml/dygn anuri. Det typiska förloppet indelas i:

1.Initialstadium med sjunkande diures

2. Oliguriskt stadium (dagar–veckor)

3. Polyuriskt stadium (2–3 veckor)

4. Restitutionsstadium (veckor–månader)

Att identifiera riskpatienter och förebygga akut njursvikt är av största vikt (se Faktaruta 3). Den vanligaste indelningen av orsaker till akut njursvikt visas i Tabell 4. Det är mycket vanligt med multifaktoriellt orsakad njursvikt. En obehandlad prerenal njursvikt övergår ofta till renal (akut tubulär nekros).

Kronisk njursvikt

Naturalförloppet vid många kroniska njursjukdomar är en progredierande njurskada som i slutstadiet leder till terminal njursvikt. De vanligaste orsakerna till terminal njursvikt är diabetesnefropati, kronisk glomerulonefrit, nefroskleros och polycystisk njursjukdom. Vid sen upptäckt av njursvikt där ultraljud visar små njurar med parenkymreduktion är det sällan möjligt att fastställa diagnos. I god tid innan njursvikten progredierat till terminal njursvikt, bör en bedömning om patienten är aktuell för aktiv uremivård göras. Kontraindikationer mot att starta dialysbehandling kan vara en annan sjukdom i terminalt stadium (t ex malign sjukdom, hjärtsvikt eller demenssjukdom i slutstadium).

Utredning av njursjukdom

Utredningen av njursjukdomar kan inledas i primärvården, men tidig kontakt och diskussion med nefrolog är ofta nödvändig. Det är av yttersta vikt att en nyupptäckt njursvikt utreds adekvat. I första hand ska postrenal obstruktion och prerenala orsaker, som dehydrering, uteslutas. Den kliniska bilden vid njursvikt är mycket varierande. En snabbt förlöpande glomerulonefrit med risk för terminal njursvikt kan således ha ett smygande symtomfattigt förlopp, medan en akut måttlig försämring av en

kronisk njursvikt kan ge dramatiska symtom.

￿

￿

Akut försämring av kronisk njursvikt är vanligt och orsakas av t ex hypovolemi/hypotension, avflödeshinder, nefrotoxiska läkemedel (t ex NSAID, ACE-hämmare, röntgenkontrastmedel) och aktivering av grundsjukdomen (glomerulonefrit, SLE, vaskulit). De flesta patienter med nyupptäckt njursvikt måste därför handläggas akut och njurmedicinenhet bör kontaktas omgående för omhändertagande av patienten. Akut remittering är även indicerad vid misstanke om primär eller sekundär extrakapillär glomerulonefrit och vid malign hypertoni med njurpåverkan. Patienter med nefrotiskt syndrom och massiva ödem behöver oftast läggas in akut för urvätskning och utredning.
Asymtomatisk njursjukdom upptäcks ofta vid hälsokontroll eller rutinmässig kontroll av blodtryck, urinprov eller kreatininvärde. Om en kontroll visar att de patologiska fynden kvarstår vid ny provtagning, kan en initial utredning enligt Tabell 5 påbörjas, såvida inte akut remittering enligt ovan är påkallad.

Vid makroskopisk hematuri bör oftast den urologiska utredningen (urincytologi, cystoskopi, datortomografi) göras innan kontakt med nefrolog tas.
Vid fynd av isolerad mikroskopisk hematuri anses inte urologisk utredning behövas, se kapitlet Sten- och tumörsjukdomar i urinvägarna, s 418. En stor andel av barn och unga vuxna med persisterande mikroskopisk hematuri har en glomerulär sjukdom (oftast IgA-nefropati eller ”thin membrane disease”). Risken för njurfunktionspåverkan inom överskådlig tid är dock liten och utredning med njurbiopsi leder sällan till ändrad handläggning. Man bör dock försäkra sig om att inte andra tecken på njursjukdom föreligger (proteinuri, andra sedimentfynd, kreatininstegring, förhöjda inflammationsmarkörer, hypertoni). Övergående proteinuri vid t ex feber eller efter kraftig fysisk ansträngning är relativt vanligt, men bör följas upp tills patienten lämnat ett par negativa kontrollprover. Ortostatisk proteinuri, som förekommer hos ungdomar, utesluts enklast med ett stickprov på morgonurinen. Albumin/kreatininkvoten ska då vara < 5 mg/ mmol. Patienter med persisterande mikroalbuminuri (30–300 mg/dygn eller albumin/ kreatininkvot 5–30 mg/mmol) bör ha regelbunden uppföljning; hos unga för att utesluta progress och att inte andra tecken på njursjukdom tillkommer. Hos främst diabetes- och hypertonipatienter, men även generellt hos äldre, är mikroalbuminuri en riskfaktor för njursjukdom och kardiovaskulär

sjukdom. Persisterande proteinuri (urin-albumin > 300 mg/dygn eller albumin/kreatininkvot > 30 mg/mmol) med, eller utan, hematuri ska som regel utredas för att klarlägga genes. Främst hos barn och unga vuxna är njurbiopsi indicerad för diagnos och prognos.
Den kliniska bilden är avgörande för vilka kompletterande utredningar som är indicerade (se Tabell 6). Genesen till njursvikten är många gånger uppenbar, t ex vid dehydrering eller postrenal obstruktion, vilket medför att ytterligare utredning inte är indicerad. Vilka fall som ska remitteras till njurmedicinare varierar beroende på de lokala resurserna. Geriatriska patienter med mild, långsamt progredierande kronisk njursvikt (GFR > 25 ml/minut) kan oftast skötas i primärvård.

Behandling av njursjukdomar

Glomerulonefriter

Immunsuppressiv behandling är framför allt av stort värde vid de extrakapillära glomerulonefritformerna. Pulsdos cyklofosfamid 0,5–1,0 g/m² kroppsyta initialt varannan till var 4:e vecka och prednisolon 1 mg/ kg kroppsvikt/dag är en vanlig förstahandskombination vid primär och sekundär (vaskulit, SLE, Goodpastures syndrom) snabbt förlöpande glomerulonefrit. Om patienten har vaskulitsjukdom med uttalad njurfunktionsnedsättning, (kreatininvärden > ca 500 mikromol/L) eller antibasalmembranantikroppar ges även plasmaferesbehandling. Minimal change nefropati

behandlas vid skov med kortikosteroider, vanligen prednisolon 1 mg/kg kroppsvikt/ dag i avtrappande dos i minst 8 veckor. Vid andra glomerulonefriter är immunsuppressiv behandling avhängig den kliniska och morfologiska bilden. Vid all immunsuppressiv behandling av glomerulonefriter är avvägningen svår mellan eventuella positiva effekter på njurfunktionen och de välkända negativa långtidseffekterna.
Förutom den immunsuppressiva behandlingen eftersträvas vätskebalans och optimalt blodtryck (< 130/80 mm Hg). Loopdiuretika används i första hand vid njursjukdom med vätskeretention. Patienterna bör även instrueras om en måttlig begränsning av saltintaget. Angiotensin converting-enzyme (ACE)-hämmare och angiotensin II (AII)-antagonister (ARB) har, förutom den antihypertensiva effekten, även en renoprotektiv antiproteinurisk effekt och är förstahandsval vid de flesta njursjukdomar (1,2).
Vid icke-diabetisk njursjukdom är den renoprotektiva effekten bäst dokumenterad för ACE-hämmare (2). Förutom renoprotektion bör ofta kardioprotektiva åtgärder, såsom statinbehandling övervägas; albuminuri och förhöjt kreatininvärde är starkt associerade till ökad kardiovaskulär risk. Vid nefrotiskt syndrom och uttalad hypoalbuminemi bör profylaktisk behandling mot tromboemboliska komplikationer ges.
Uttalad hyperlipidemi är ett delfenomen av det nefrotiska syndromet och behandlas i första hand med statiner. Vid inledning av statinbehandling rekommenderas en låg

initialdos då det vid njursjukdom föreligger en något ökad risk för statinutlöst myopati. Se även kapitlet Blodfettsrubbningar, s 331.

Diabetesnefropati

Renoprotektion vid typ 1- och 2-diabetes mellitus har rönt ett ökande intresse sedan de första studierna på 70-talet visade att antihypertensiv behandling har stor betydelse för progression av njursvikt vid typ 1diabetes.
Flera stora studier har visat att ACE-hämmare och ARB intar en särställning vad gäller den renoprotektiva effekten, som vid typ 1-diabetes är bäst dokumenterad för ACEhämmare och vid typ 2-diabetes för ARB (1). Tillgängliga data talar för att skyddseffekten är likvärdig mellan ACE-hämmare och ARB vid båda diabetestyperna, men det är få studier där direkta jämförelser mellan dessa preparatgrupper har gjorts. Redan vid mikroalbuminuri bör behandling med ACEhämmare/ARB inledas.
Oftast behövs dock kombinationsbehandling med flera antihypertensiva läkemedel för att uppnå målet för behandlingen, som är att uppnå optimalt blodtryck (< 130/80 mm Hg). Samtidigt eftersträvas en strikt blodsockerkontroll med HbA_1c-värden ≤ 6,5%. Att uppnå dessa mål kräver stort engagemang från patient och behandlande vårdpersonal. Värdet av tidig statinbehandling av dyslipidemi vid diabetesnefropati är inte klarlagt, men många patienter har även andra tecken

på angiopati som styrker indikationen för denna behandling.
Metforminbehandling rekommenderas inte vid nedsatt njurfunktion, pga risken för laktatacidos. Övriga perorala antidiabetika är kontraindicerade vid avancerad njursvikt, framför allt pga ökad risk för hypoglykemi. Vid typ 2-diabetes bör därför övergång till insulinbehandling planeras vid GFR < 25 ml/minut.

Kronisk njursvikt

Omhändertagandet av patienter med kronisk njursvikt är likartat, även om den kliniska bilden vid det uremiska syndromet varierar mycket (se Faktaruta 2, s 451). Behandlingen bör inriktas på att bevara livsuppehållande njurfunktion så länge som möjligt och att behandla de uremiska manifestationerna (se Terapirekommendationer ovan).
Vid kronisk njursvikt föreligger dessutom en uttalad risk för kardiovaskulära komplikationer och en markant överdödlighet i hjärtsjukdomar. Principen för behandling av kardiovaskulär sjukdom vid njursvikt skiljer sig inte från den gängse vid normal njurfunktion, förutom att läkemedelsbehandlingen ska anpassas efter njurfunktion och eventuell dialysbehandling.

Vätskebalans och hypertoni

Vid avancerad njursvikt behöver blodtrycks- och diuretikabehandlingen modifie-

ras, även om målblodtrycket är oförändrat < 130/80 mm Hg. Endast loop-diuretika har effekt vid GFR < 30 ml/minut och höga doser furosemid, upp till 1 000 mg/dag, kan användas. ACE-hämmare och ARB måste användas med försiktighet, se Figur 1, och ofta får doserna av dessa preparat sänkas, eftersom de sänker filtrationstrycket i glomeruli mer än andra antihypertensiva. Patienter med njursvikt bör instrueras att vid dehydreringsepisoder (främst akuta gastroenteriter med kräkningar) tillfälligt göra uppehåll med ACE-hämmare och ARB.

Hyperkalemi

De viktigaste preventiva åtgärderna mot hyperkalemi är dietrådgivning om kaliumrestriktion (40–50 mmol/dag), korrigering av metabol acidos och eventuellt regelbundet intag av kalcium- eller natriumpolystyrensulfonat 15 g/dag.
Försiktighet med läkemedel som kan ge hyperkalemi är av största vikt. Kaliumsparande diuretika ska undvikas, men även risken för hyperkalemi vid behandling med

ACE-hämmare, ARB och icke-selektiva betablockerare måste beaktas. Åtgärder vid hyperkalemi, se Terapirekommendationer, s 456.

Metabolisk acidos

Måttlig acidos (standardbikarbonat/totalkolsyra 16–22 mmol/L) behandlas med natriumbikarbonat 2–8 g peroralt/dag. Vid uttalad grav acidos ges infusion med natriumbikarbonatlösning, 50 mg/ml, 200–400 ml intravenöst på 1–3 timmar med åtföljande kontroll av standardbikarbonat/totalkolsyra och kalium.

Kalk-fosfatbalans

Redan vid lindrig njursvikt finns en tendens till fosfatretention, D-vitaminbrist och nedsatt kalciumabsorption. Om inte förebyggande behandling ges, leder detta till en kompensatoriskt ökad sekretion av bisköldkörtelhormon (PTH) och senare renal osteodystrofi. Hyperfosfatemi, hyperkalcemi och hög kalk-fosfatprodukt ökar risken för kärlförkalkningar hos patienter med kronisk

njursvikt. Behandling med kalciumsalter och D-vitamin ges initialt i små doser för att hålla kalcium-, fosfat- och PTH-värden normala. Överbehandling med kalciumsalter och D-vitamin kan leda till s k adynamisk bensjukdom med låg eller obefintlig benomsättning som följd. Man bör därför hålla PTH något över normalvärdet vid avancerad njursvikt.
Kalciumsalter har, om de intas till måltid, även en fosfatbindande effekt som utnyttjas vid behandling av hyperfosfatemi. Vid uttalad hyperfosfatemi eller hyperkalcemi kan aluminiumhaltiga antacida användas som fosfatbindare under en kortare period. Nya aluminiumfria fosfatbindare är sevelamer och lantan. Behandlingskostnaden är hög med dessa läkemedel och de bör, tillsammans med nyligen introducerat cinakalcet, betraktas som specialistpreparat. Cinakalcet är ett kalcimimetikum som vid behandling av sekundär hyperparatyreoidism direkt sänker PTH-nivån genom att öka de kalciumavkännande receptorernas känslighet för extracellulärt kalcium.

Proteinreducerad kost

Vid GFR < 25 ml/minut bör behandling med proteinreducerad kost övervägas. Initialt brukar proteinintaget minskas till 0,6 g/kg kroppsvikt/dygn (ca 40 g protein/dygn). Förutsatt att ca 2/3 av proteinet är av högt biologiskt värde (ägg, kött, fisk) kan kväveba-

lansen vanligtvis upprätthållas vid detta proteinintag. För att kunna minska kravet på ett högt innehåll av högvärdigt protein bör dieten supplementeras med essentiella aminosyror (Aminess N; 1 tablett/10 kg kroppsvikt eller 1 dosgranulat/50 kg kroppsvikt). Samtidigt rekommenderas ett tillskott av Boch C-vitaminer. Patienten bör informeras om att undvika näringspreparat som innehåller A-vitamin och mineraler pga ackumulationsrisk.
Behandling med proteinreducerad kost kan vara ett alternativ till dialysbehandling, endast om ett gott näringstillstånd kan upprätthållas. Patientens kostintag och nutritionsstatus måste därför följas noga av behandlande läkare och dietist. Tyvärr finns ingen enskild parameter som kan fungera som indikator på näringstillståndet. Genom regelbunden fysikalisk undersökning med bedömning av patientens muskelmassa samt uppföljning av kroppsvikt och S-albumin kan tecken på försämrat nutritionstillstånd oftast upptäckas på ett tidigt stadium. Om sådana tecken iakttas måste förutsättningarna för fortsatt kostbehandling noggrant övervägas.

Anemi

Järntillskott ges för att förhindra järnbrist och upprätthålla adekvata järnförråd hos patienter med kronisk njursvikt. Vanligen ges järn intravenöst vilket oftast leder till

en förbättrad effekt av erytropoesstimulerande behandling. I öppenvård är en vanlig dosering 100–200 mg järnsackaros med 2–4 veckors intervall; alternativt ges järndextrankomplex eller dextriferron, som även kan administreras som infusion med en hög dos (500–1 000 mg). Till hemodialyspatienter kan mindre järndoser tillföras regelbundet vid dialysbehandlingarna.
Erytropoesstimulerande läkemedel (ESL) ges till patienter med renal anemi där minskade anemisymtom, förbättring av arbetsförmåga och/eller livskvalitet kan förväntas (3). Fyra originalpreparat är godkända – epoetin alfa, epoetin beta, darbepoetin alfa och metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta. Dessutom finns de biosimilära preparaten epoetin alfa, epoetin zeta och epoetin theta som är godkända för behandling av renal anemi. Biosimilärt epoetin alfa (Binocrit) saknar ännu indikation för subkutan administrering vid behandling av renal anemi. Vanliga epoetindoser är 3 000–6 000 E/vecka (darbepoetin 15–30 mikrog/vecka, metoxipolyetylenglykol-epoetin beta 50 mikrog/ 2 veckor) vid initial behandling av renal anemi. Injektionerna ges 1–3 gånger var till varannan vecka, företrädesvis subkutant. Intravenös behandling med epoetin medför i medeltal 20% högre dosbehov – vid intravenös behandling med övriga mer långverkande ESL behöver dosen inte ökas. Målet för behandlingen är oftast stabilt hemoglobin i nivån 100–120 g/L. Vid inledning av behandling bör hemoglobinvärdena kontrolleras minst 1 gång/månad och noggrann blodtryckskontroll är speciellt viktig de första månaderna.
Subkutan administrering av Eprex har tidigare associerats med ökad risk för en sällsynt men allvarlig biverkning, pure red cell aplasia (PRCA eller erytroblastopeni), som karakteriseras av bildning av erytropoietinantikroppar och uttalad anemi utan påvisbara retikulocyter i blodet. Vidtagna åtgärder har medfört att endast sporadiska nya fall med PRCA nu rapporteras och Eprex får nu åter ges subkutant vid renal anemi.

Läkemedelsorsakad njurfunktionspåverkan

Vanliga läkemedel som orsakar reversibel försämring av njurfunktionen vid njursvikt är NSAID-preparat, ACE-hämmare och AII-

antagonister samt röntgenkontrastmedel. Vid röntgenkontrastundersökning av patienter med njursjukdom ges profylaktiskt uppvätskning med infusion av fysiologisk natriumkloridlösning (50–100 ml/timme under 10–20 timmar) före och efter undersökningen. Förutom natriumklorid har natriumbikarbonatinfusion och/eller tillägg av acetylcystein, 600 mg 2 gånger/dag i 2 dagar, med början dagen före undersökningen, föreslagits ha en viss skyddande effekt mot kontrastinducerad njurskada, men de protektiva effekterna av båda dessa läkemedel är omtvistade. Hemodialysbehandling direkt efter kontrastundersökningen har ingen skyddande effekt på njurfunktionen.

Njurfunktionsorsakad läkemedelsbiverkning

En rad läkemedel måste dosanpassas vid akut och kronisk njurfunktionsnedsättning för att undvika ackumulation och biverkningar. Vid behandling med morfin och flera andra opioider ger ansamling av metaboliter vid njursvikt risk för medvetandepåverkan och försvårar en bra smärtbehandling. Vid röntgenkontrastundersökning av diabetespatienter som behandlas med metformin kan en eventuell akut njurfunktionsförsämring leda till ackumulation av läkemedlet och utveckling av livshotande laktatacidos. Inför röntgenkontrastundersökning av dessa patienter ska P-kreatinin kontrolleras och metformin sättas ut. Om möjligt bör detta ske 48 timmar före undersökningen om P-kreatinin är > 130 mikromol/L. Metformin kan återinsättas 48 timmar efter undersökningen om njurfunktionen inte påverkats.
Nefrogen systemisk fibros är en nyupptäckt biverkning, som observerats efter användning av gadoliniumbaserade kontrastmedel vid magnetkameraundersökningar hos patienter med njursvikt, främst dialyspatienter. Kliniska bilden karakteriseras av invalidiserande skleroserande hudförändringar som kan ge kontrakturer, men även andra organ kan drabbas. Gadoliniumkontrast anses nu vara kontraindicerat vid GFR < 30 ml/minut.

Aktiv uremivård

Utredning och information kring dialys och njurtransplantation ska påbörjas i god tid, så att patienten är väl förberedd när indi-

kation för aktiv uremivård föreligger. Speciellt hos äldre med multipla komplicerande sjukdomar är ställningstagandet om indikation för kronisk dialysbehandling föreligger ett grannlaga arbete för den erfarne njurmedicinaren. Flera undersökningar har visat att risken för komplikationer av behandlingen är mycket stor och att effekt på överlevnad jämfört med att fortsätta med konservativ behandling är högst tveksam. Senast vid GFR 25 ml/minut bör en första bedömning göras och information ges då om vilka behandlingsalternativ som kan bli aktuella.

Njurtransplantation

Njurtransplantation är förstahandsbehandling för patienter utan komplicerande sjukdomar såsom malignitet och måttlig/svår hjärt- och kärlsjukdom. Hos äldre patienter föreligger ofta kontraindikationer och riskerna med den immunhämmande behandlingen är betydligt högre. Cirka 350 njurtransplantationer utförs årligen vid fyra centra i Sverige. Vid drygt 1/3 av transplantationerna används en levande njurdonator.
Flera alternativa immunsuppressiva protokoll används idag. Basbehandling är oftast en kombination av en kalcineurinhämmare (ciklosporin A eller takrolimus), mykofenolsyra (alternativt azatioprin) och kortikosteroider. Ytterligare alternativ är behandling med monoklonala antikroppar och sirolimus och everolimus. Risken för svåra avstötningsreaktioner har avsevärt reducerats och resultaten har successivt förbättrats de senaste åren. Koncentrationsbestämningar görs rutinmässigt av ciklosporin A och takrolimus och styr doseringen. Se vidare kapitlet Transplantationsimmunologi och organtransplantationer, s 826.
Många läkemedel interagerar med de immunhämmande preparaten och doserna kan behöva justeras vid samtidig behandling med interagerande läkemedel. Framför allt vid nyinsättning av läkemedel måste detta beaktas och oftast bör behandlande njurmedicinare eller transplantationskirurg kontaktas.

Dialysbehandling

Dialysbehandling ges antingen som peritonealdialys eller hemodialys. Målsättning-

en är att den välinformerade patienten tillsammans med det njurmedicinska teamet i god tid kan besluta om dialysform och påbörja dialysbehandling i rätt tid.

Peritonealdialys

Vid peritonealdialys (PD) sköter patienten behandlingen själv i hemmet. Dialysen sker över bukhinnan när dialysvätska tappas in i buken via en PD-kateter. Dialysen är kontinuerlig, patienten har, förutom vid byte av vätska, 1–2,5 L vätska i buken hela tiden. Vätskan kan antingen bytas manuellt 4 gånger/dygn (CAPD), alternativt sköter en dialysmaskin vätskebytena nattetid (APD).

Hemodialys

Vid hemodialys krävs tillgång till blodbanan, antingen via en operativt anlagd arteriovenös fistel på armen eller en tunnelerad central dialyskateter inlagd till vena cava superior via någon av halsvenerna. Dialysbehandlingen tar normalt 4–6 timmar 3 gånger i veckan och sker oftast på en dialysavdelning, men ett litet antal patienter sköter hemodialysen i hemmet. Dialysen sker över ett dialysfilter som innehåller det semipermeabla membranet. Under dialysen dras patienten på överskottsvätska genom ultrafiltration.
En alternativ metod till hemodialys är hemofiltration, där rening av blodet sker genom filtrering av en stor mängd plasmavatten (50–70 L/behandling) genom ett högpermeabelt membran. Samtidigt infunderas en motsvarande mängd ersättningsvätska till patienten. Vid hemodiafiltration kombineras hemodialys och hemofiltration, men då filtreras en mindre mängd vid varje behandling.

Symtomatisk behandling och palliativ vård

Sömnsvårigheter och restless legs är vanliga uremisymtom och dessa är ofta svårbehandlade. Vid restless legs kan dopaminagonister (i första hand ropinirol eller pramipexol) eller svaga opioider såsom kodein eller tramadol prövas.
Klåda kan behandlas med mjukgörande krämer, antihistaminer och tillsats av olja vid bad. Neuropatisk smärta förekommer främst hos dialyspatienter med diabetes

mellitus. Förstahandsmedel är sedan länge amitriptylin, på senare år har gabapentin och pregabalin tillkommit.
Vid terminal njursvikt där dialysbehandling inte är indicerad ges palliation genom att sköta den ovan beskrivna konservativa behandlingen så bra som möjligt. Vätsketillförseln måste anpassas till diuresen. Terminalt ges vid behov sedering med opioider och bensodiazepiner.

Referenser

http://emedicine.medscape.com/nephrology

www.socialstyrelsen.se

Preparat

Medel vid glomerulonefriter

ACE-hämmare, AII-antagonister (ARB)

Se kapitlet Hypertoni, s 352 respektive s 353.

Furosemid

Furix
Nycomed, injektionsvätska 10 mg/ml,
tabletter 20 mg, 40 mg, 500 mg
Furosemid
Flera fabrikat, injektionsvätska
10 mg/ml, tabletter 20 mg, 25 mg, 40 mg, 500 mg
Impugan
Actavis, orala droppar 10 mg/ml, ta-
bletter 20 mg, 40 mg

Torasemid

Torasemid
Flera fabrikat, tabletter 5 mg, 10 mg
Torem
Meda, tabletter 5 mg, 10 mg

Immunsuppressiva medel

Ciklosporin

Ciklosporin IVAX
Teva, kapslar 25 mg, 50 mg,
100 mg, oral lösning 100 mg/ml
Sandimmun Neoral
Novartis, kapslar 10 mg,
25 mg, 50 mg, 100 mg, oral lösning 100 mg/ml

Cyklofosfamid

Sendoxan
Baxter, pulver till injektionsvätska
200 mg, 500 mg, 1 g, tabletter 50 mg

Prednisolon

Prednisolon Pfizer
Pfizer, tabletter 2,5 mg, 5 mg,
10 mg

Medel vid diabetesnefropati

”Medel för renoprotektion”

ACE-hämmare, ARB m fl antihypertensiva medel,

statiner

Se kapitlet Hypertoni, s 352, och Blodfettsrubb-
ningar, s 337.

Medel vid kronisk njursvikt

ACE-hämmare, ARB, betablockerare och

kalciumantagonister

Se kapitlet Hypertoni, s 352.

Essentiella aminosyror

Aminess N
Recip, granulat dospåse, tabletter

Natriumbikarbonat

Natriumbikarbonat Recip
Recip, tabletter 1 g

Medel vid hyperkalemi

Natriumpolystyrensulfonat

Resonium
sanofi-aventis, pulver till oral/rektal
suspension

Kalciumpolystyrensulfonat

Resonium-Calcium
sanofi-aventis, pulver till
oral/rektal suspension
Sorbisterit
Fresenius Medical Care, pulver till
oral/rektal suspension

Natriumbikarbonat

Natriumbikarbonat Fresenius Kabi
Fresenius
Kabi, infusionsvätska 50 mg/ml

Kalciumglubionat

Calcium-Sandoz
Sandoz, injektionsvätska
9 mg/ml

Salbutamol (för inhalation)

Se kapitlet Astma och KOL, s 710.

Fosfatbindare

Kalciumkarbonat

Calcitugg
Nycomed tuggtabletter 500 mg, 1 g
Kalcidon
Abigo Medical, tuggtabletter
250 mg
Kalcipos
Recip, tabletter 500 mg

Kalciumacetat

Phos-Ex
Vitaline, tabletter 167 mg, 250 mg

Kalciumacetat + magnesiumkarbonat

Osvaren
Fresenius Medical Care, tabletter
425 mg/235 mg

Lantankarbonat

Fosrenol
Swedish Orphan Biovitrum, tuggtablet-
ter 500 mg, 750 mg, 1 g

Sevelamer

Renagel
Genzyme, tabletter 800 mg
Renvela
Genzyme, pulver till oral suspension
2,4 mg, tabletter 800 mg

Antiparatyreoidamedel

Cinakalcet

Mimpara
Amgen, tabletter 30 mg, 60 mg, 90 mg

Parikalcitol

Zemplar
Abbott, injektionsvätska 5 mikrog/ml,
kapslar 1 mikrog, 2 mikrog

Medel vid hypokalcemi

Se kalciumsalter, ovan.

Vitamin D-analoger

Alfakalcidol (hydroxikolekalciferol)

Etalpha LEO Pharma, injektionsvätska 2 mikrog/
ml, kapslar 0,25 mikrog, 0,5 mikrog, orala drop-
par 2 mikrog/ml

Kalcitriol (1,25-dihydroxikolekalciferol)

Rocaltrol Roche, kapslar 0,25 mikrog

Medel vid anemi

Darbepoetin alfa

Aranesp
Amgen, injektionsvätska i förfylld
injektionspenna 20 mikrog, 40 mikrog,
60 mikrog, 80 mikrog, 100 mikrog, 150 mikrog,
300 mikrog, 500 mikrog, injektionsvätska i för-
fylld spruta 10 mikrog, 20 mikrog, 30 mikrog,
40 mikrog, 50 mikrog, 60 mikrog, 80 mikrog,
100 mikrog, 130 mikrog, 150 mikrog, 300 mik-
rog, 500 mikrog

Erytropoietin (epoetin) alfa

Binocrit
Sandoz, injektionsvätska förfylld spruta
1 000 IE/0,5 ml, 2 000 IE/1 ml, 3 000 IE/0,3 ml,
4 000 IE/0,4 ml, 5 000 IE/0,5 ml, 6 000 IE/0,6 ml,
8 000 IE/0,8 ml, 10 000 IE/1 ml
Eprex
Janssen-Cilag, injektionsvätska förfylld
spruta 2 000 IE/ml, 4 000 IE/ml, 10 000 IE/ml,
40 000 IE/ml

Erytropoietin (epoetin) beta

NeoRecormon
Roche, injektionsvätska förfylld
spruta 2 000 IE, 3 000 IE, 4 000 IE, 5 000 IE,
6 000 IE, 10 000 IE, 20 000 IE, 30 000 IE

Erytropoietin (epoetin) theta

Eporatio
ratiopharm, injektionsvätska, förfylld
spruta 1 000 IE/0,5 ml, 2 000 IE/0,5 ml, 3 000 IE/
0,5 ml, 4 000 IE/0,5 ml, 5 000 IE/0,5 ml, 10 000 IE/
1 ml, 20 000 IE/1 ml, 30 000 IE/1 ml

Erytropoietin (epoetin) zeta

Retacrit
Hospira, injektionsvätska förfylld spruta
1 000 IE/0,3 ml, 2 000 IE/0,6 ml, 3 000 IE/0,9 ml,
4 000 IE/0,4 ml, 5 000 IE/0,5 ml, 6 000 IE/0,6 ml,
8 000 IE/0,8 ml, 10 000 IE/1 ml, 20 000 IE/0,5 ml,
30 000 IE/0,75 ml, 40 000/1 ml

Metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta

MIRCERA
Roche, injektionsvätska förfylld spruta
50 mikrog/0,3 ml, 75 mikrog/0,3 ml, 100 mikrog/
0,3 ml, 120 mikrog/0,3 ml, 150 mikrog/0,3 ml,
200 mikrog/0,3 ml, 250 mikrog/0,3 ml,

Järnsackaros

Venofer
Renapharma, injektionsvätska, lösning
och koncentrat till infusionsvätska 20 mg/ml

Järndextrankomplex

Cosmofer
Pharmacosmos, injektions-/infusions-
vätska 50 mg/ml
MonoFer
Pharmacosmos, injektions-/infusions-
vätska 100 mg/ml

Dextriferron

Ferinject
Renapharma-Vifor, injektions-/
infusionsvätska 50 mg/ml

Medel vid njurtransplantation

Azatioprin

Azatioprin (Azathioprin)
Flera fabrikat, tabletter
25 mg, 50 mg
Imurel
Orion Pharma, tabletter 25 mg, 50 mg

Basiliximab

Simulect
Novartis, pulver och vätska till
injektions-/infusionsvätska 20 mg

Ciklosporin

Ciklosporin IVAX
Teva, kapslar 25 mg, 50 mg,
100 mg, oral lösning 100 mg/ml
Sandimmun
Novartis, koncentrat till infusions-
vätska 50 mg/ml
Sandimmun Neoral
Novartis, kapslar 10 mg,
25 mg, 50 mg, 100 mg, oral lösning 100 mg/ml

Everolimus

Certican
Novartis, dispergerbar tablett 0,1 mg,
0,25 mg, tabletter 0,25 mg, 0,5 mg, 0,75 mg

Mykofenolsyra

CellCept
Roche, kapslar 250 mg, pulver för
koncentrat till infusionsvätska 500 mg, pulver till
oral lösning 1 g/5 ml, tabletter 500 mg
Myfenax
Teva, kapslar 250 mg, tabletter 500 mg
Myfortic
Novartis, enterotabletter 180 mg,
360 mg
Mykofenolatmofetil (Mycophenolate mofetil)
Flera fabrikat, kapslar 250 mg, tabletter 500 mg

Prednisolon

Prednisolon Pfizer
Pfizer, tabletter 2,5 mg, 5 mg,
10 mg

Rituximab

Mabthera
Roche, koncentrat till infusionsvätska
100 mg

Sirolimus

Rapamune
Wyeth, oral lösning 1 mg/ml,
tabletter 1 mg, 2 mg

Takrolimus

Advagraf
Astellas Pharma, kapslar 0,5 mg, 1 mg,
3 mg, 5 mg
Prograf
Astellas Pharma, koncentrat till infu-
sionsvätska 5 mg/ml, kapslar 0,5 mg, 1 mg, 5 mg

Anti-T-lymfocytglobulin

ATG-Fresenius
Fresenius Medical Care,
koncentrat till infusionsvätska 20 mg/ml
Thymoglobuline
Genzyme, pulver till
infusionsvätska 5 mg/ml

Medel vid restless legs

Ropinirol, pramipexol

Se kapitlet Allmän neurologi och multipel
skleros, s 939.